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糖尿病從陽虛論治淺析

2013-11-24  青衣問道

    糖尿病中醫歸屬消渴病來論治。《中醫內科學》將其病機概括為“陰津虧損,燥熱偏勝,陰虛為本,燥熱為標”,而以“清熱潤燥、養陰生津為治療大法。”并根據癥狀表現和病程發展,概括為上中下三消進行辨治,方藥以養陰清熱藥為主,如玉女煎、消渴方、六味地黃丸等方隨癥化裁。本人曾按此大法對部分糖尿病患者進行治療,療效不彰,甚或愈治愈烈,而一度困惑。前來就診的患者只好采用西藥降糖,許多人后來不得不接受胰島素治療,隨著病程的延長,患者各種并發癥相繼出現。于是本人開始對隨訪的每一位被確診的糖尿病患者的臨床癥狀體征進行細察,發現許多患者倦怠乏力,面色咣白,形寒肢冷,性情淡漠甚或陽痿,舌質淡嫩,苔薄白而潤滑,陽氣虧虛癥狀十分明顯,也有部分患者形體較胖,腹大而軟,舌胖而邊有齒印,一派氣虛濕盛癥狀,還有的形體偏瘦,舌質紅,苔薄少,脈沉細而數,應屬陰虛火旺者。而前者單純用陰虛火旺解釋顯得十分牽強,應該是陰盛才對,同時患者都還有共同體征:困倦、陽痿或四肢不溫等陽氣不充現象,但不很突出,較易被忽視。據此可窺見其內在病機本質——陽虛。患者中鮮見有面色紅赤,舌苔黃燥,脈洪數等熱象明顯者。于是以溫陽化氣療法進行辨證施治,取得一定療效。有了這樣的臨床感受,進而廣泛閱讀,勤求古訓,我得出糖尿病陽虛為本結論。請軾粗論之。

從陽虛論治糖尿病

    造成糖尿病患者陽氣虧虛的原因十分復雜,一般歸結為稟賦不足,飲食失節,情志失調,勞欲過度,及過服寒涼飲食或誤服寒涼的藥物等所致。血糖,中醫認為是脾胃通過對從外界吸收來的水谷的腐熟運化,再傳輸到血脈中的屬性為陰的精微物質,機體本應是要通過陽氣對它進行氣化,將其轉化為生命活動的精氣神,也就是將有形的物質變成無形的能量過程。“陽化氣,陰成形”,但由于陽氣虧虛,氣化功能減弱,這些有形的精微物質就滯留血脈里,超出正常范圍,影響機體的代謝與生理機能,從而形成糖尿病。可見,糖尿病的形成是由于陽氣的虧虛造成的。

    陽氣虧虛,糖尿病“三多一少”就不難解釋:陽虛化氣功能減弱,組織細胞缺乏生命活動的能量,于是呼喚供給,使機體產生饑餓感而多食;食而不用,血液中糖的濃度不斷增高,又要呼喚稀釋和排出,這就需要水來幫助,同時陽虛不能蒸津化液而上濡,故口渴多飲;飲多溲多,多尿成為必然;組織細胞始終得不到能量,最終饑不擇食,開始消化自身,形體漸趨消瘦。可見陽虛而氣化不行是造成糖尿病各種癥狀的根本原因。而傳統陰虛火熱論認為,口渴是熱煉津枯,饑餓是脾胃積熱而消谷善饑,火熱似乎十分明顯,清火顯得十分必要,其根本原因是沒有細致觀察和分析,沒有看到疾病的根本原因之所在,根據表面現象而得出陰虛火旺的病機,于是大遣滋陰和清熱藥物。雖有部分陽虛兼有陰虛者暫時有效,但患者潛藏的陽虛本質沒有被察覺,治法終歸屬于治標之策而難以病除,更可怕的是寒涼的清火藥克伐了機體的陽氣,使陽氣更加匱乏,患者的病情被越治越烈就不足為奇。其實糖尿病患者真正的治療方法是溫陽以化氣,上面的治療方法正好與其相左。

    對于消渴病的清熱潤燥療法持有疑異,古來有之,《醫門法律》言“凡治消渴病,用寒冷太過,乃至盛火湮,猶不知返,漸成腫滿不效,醫之罪也。”當代已故名老中醫,南京中醫藥大學陳亦人教授認為,“自金元河間學派力主消渴病陰虛燥熱說后至清代溫病學說的鼎盛,對消渴病病機的認識,陰虛液枯,火熱熾盛之說愈演愈烈,終成陰虛燥熱論治消渴之流弊”。長春市名老中醫桑景武老先生在長期的臨床實踐中,注意到很多消渴病人“久施養陰清燥之品罔效”,然“細審其證,卻無陰虛之明證”,明確提出“消渴者燥熱為標,陽虛為本”,強調溫腎陽以化氣治療糖尿病,真武湯是他常用來治療糖尿病的方劑。可見糖尿病陽氣虧虛的病機本質早就受到重視。    。

    找到了糖尿病的真正病機之所在,即內在的陽虛貫穿始終,有時潛伏得較隱蔽,外在表現時同時有氣虛和(或)陰盛或陰虛(如前面提到的部分肥胖與消瘦患者),有時表現的相當突出,這就需要認真辨識。治療要注意抓住陽虛這條主線,綜合運用臟腑,經絡,經脈和氣血津液辨證,根據臨床癥狀判斷陽虛的程度和病位之所在,合理使用溫陽之品,如附片,于姜,鎖陽、葫蘆巴、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、益智仁、杜仲等。注意疏通氣機,通脈化瘀,滌痰通絡,以使陽氣易于播散傳布,并十分重視脾、腎、肝等臟腑在本病的發生發展中重要作用,這樣就會臨癥而不亂。如發現患者氣短乏力,易汗出,舌淡苔白少,表現為氣虛,方藥以人參、生黃芪、黨參、太子參、山藥、白芍、白術等補氣以生陽。這里需要說明,氣屬陽,氣虛是陽虛之始,陽虛的患者一般會有氣虛存在,故補氣藥自始至終根據虛損程度都要合理使用。如患者腹脹,腹滿腹軟,形體較胖,舌淡苔白滑或厚膩,屬水濕泛脾(陰盛)而脾陽被困,當燥濕利濕以解脾陽,方中酌加蒼術、藿香、佩蘭、草果、砂仁、豆蔻,茯苓,豬苓,澤瀉等。如患者情緒憂郁,口苦,脅脹痛,屬氣滯肝脈,當以佐入疏肝理氣以釋陽,如柴胡、川楝子、元胡、佛手、香櫞、枳實等。同時需要特別強調的是.身為陽臟的肝臟在消渴病的發展中起十分重要的作用:肝臟是“體陰而用陽”之藏,“體陰”表現在肝藏血和儲存肝糖元作用,“用陽”表現在肝為陽藏,通過疏泄氣機而布散陽氣。如果氣滯或寒凝肝脈,肝失疏泄,氣機不布,肝陽郁而不用,首先影響機體的氣化功能,使肝糖元和肌糖元難以分解,此外我們發現糖尿病患者中許多表現的燥熱的感覺,也可能與肝氣不疏,氣郁化火有關,因而只要肝氣條達,煩火自除,并非一定要用寒涼的藥物,更重要的是糖尿病的陽虛本質,開始可能就是肝陽被困厄而不用,從而發展到脾陽虛,腎陽虛,最終發展到腎陽衰微而陰陽二虛的結果,這點應該值得思考。于是本人在治療時再酌加柴胡、桑枝、稀簽草、五加皮,桑寄生等歸肝經且具有理氣通絡的方藥,既溫陽也有調理氣機使肝氣易于布達之意。腎臟是機體元陽之所在,溫腎陽十分必要,特別是在其他臟腑陽虛不明顯的情況下,當責之于腎陽不足,溫腎陽以示回陽以治本。前面提到的行陽,布陽,生陽,解陽,回陽,釋陽等治療方法共奏啟用機體陽氣之意,使由于各種原因造成的陽氣的不足得到補充,陽氣的約困得到釋解,陽氣如陽光傳遍全身,溫暖全身,陰霾的糖份于是乎如冰雪一樣被化解,血糖自然下降,細胞組織得到需要的能量,何來消渴病乎?有一份陽氣,化一份血糖,“益火之源,以消陰翳”。

    案例分析

1  案  一

    某女,75歲,退休工人,患糖尿病20余年,之前接受胰島素治療,早25U,晚24U,同時1:3服降糖藥拜糖平、二甲雙胍片,血糖控制仍不理想,空腹ll.2mmol/L,餐后l4.7mmol/L,有腎功能損害。到我處服中藥。患者形體較胖,精神萎靡,腹大腹滿,時有便稀便溏,二脅隱隱脹痛,雙下指按凹陷,水腫嚴重,面色咣白,苔厚潤,脈沉遲。病機當為脾腎陽虛,肝郁氣滯,振脾陽溫腎陽為首務,用熟附片l0g,干姜l0g,沙苑子20g,葫蘆巴l0g,淫羊藿l0g。腹大腹滿便稀便溏,濕困脾陽,用藿香l0g,佩蘭l0g,蒼術l0g,茯苓20g,化濕、利濕以解被困之脾陽;脅肋脹痛當屬肝郁氣滯,用川楝子l0g,枳實l0g,厚樸l0g,以疏肝力氣,使肝氣條達,發揮肝陽之用,同時利于水濕的排泄和陽氣的布達。適當加入丹參l0g、川芎l0g為使藥,活血化瘀,顧及久病必瘀,同時以利于陽氣通過血脈的傳送。服上方開始期間,囑患者停服西藥,胰島素用法不變,2個月后,患者體力較前充沛有力,體重為62kg,下降3.5kg,空腹血糖為7.7mmol/L,雙下肢水腫基本消失,胰島素減至早20U、晚18U,精神面貌大為改觀,療效十分顯著。

    分析患者應是脾腎陽虛,水濕停駐而陰盛,肝氣不疏而陽約的糖尿病后期,治療振脾陽回腎陽,同時利水燥濕以解陽,疏肝理氣以用陽,使陽氣復出充盛,化氣而行,血糖漸降,同時許多糖尿病并發癥也一定程度得到改善甚至消失。溫陽以化氣在糖代謝中發揮重要作用,對機體陽氣的顧護就顯得十分的重要。雖然部分陰虛火旺患者時有舌紅,苔少,脈細數,面色暗紅等虛陽外-越的表現,需要清虛火時,也只是熄之以溫漿,如用枸杞子、玄參、首烏、麥冬、黃精、玉竹、石斛等,使相火徐徐澆滅,而且中病即止,不能久施,慎用苦寒之重劑如石膏、黃芩、黃連、黃柏、梔子、知母、丹皮、生地等,以防對陽氣的攻伐太過,犯了陰盛而滋陰,陽虛而清火之“虛虛實實”之戒。

2案  二

    某男,61歲,退休。糖尿病史10年,接受糖尿病慢病管理,口服降糖藥,效果逐漸變差,近1年口服3種降糖藥:二甲雙胍片、格列齊特、阿卡波糖,但空腹血糖仍然l3.5mmol/L,被告知口服藥要加大劑量或接受胰島素治療,十分痛苦,于是來我處尋求中藥治療。患者形體偏瘦,乏力,陽痿,口微渴,精神抑郁,舌暗紅,苔薄少,脈細數。屬腎陽虧虛,陰虧火旺,兼有肝氣不利,于是遣以鎖陽l0g、菟絲子l0g、葫蘆巴l0g、沙苑子l0g為君以溫腎陽,同時用生黃芪30g、黨參30g補氣以生陽,為臣藥,以枸杞子l0g、首烏l0g、麥冬l0g、太子參20g,滋陰以清火,治療標癥;南五加皮15g、桑寄生l5g、桑枝20g、柴胡10g、升麻l0g、葛根lOg為佐使,以疏通肝氣以布陽,同時協助溫腎陽。服藥期間囑患者逐一停服降糖西藥阿卡波糖片,二甲雙胍片,格列齊特,在服10劑湯藥監測1次空腹血糖,2個月后血糖逐步由當初的l3.5mmol/L逐步下降到7.7mmol/L,現西藥降糖藥全部停服,完全由服中藥湯劑降糖,空腹血糖值始終在7.7mmol/L附近波動,患者自述體力較前充沛。

    分析雖患者一派陰虛火熱癥狀,但有陽痿現象,說明陽虛的內在本質潛伏,故未用黃柏、石膏、知母、黃芩等寒涼之品,以防真陽被伐,病勢難祛,只能使用溫性的滋陰藥,使火熄,由于陽痿,責之于腎陽,故溫腎陽以降糖,啟肝臟的疏泄功能,易于陽氣的升發而降糖。這里還看出,糖尿病的滋陰解渴屬治標之策,相當于引飲解渴,重用不妥,由此可見糖尿病就是一種素體陽虛為本的疾病,臨床表現合并氣虛兼陰盛或陰虛的癥狀,滋陰清火法只能適合于其中部分的陰虛火旺患者,并且是滋陰以清虛火,理氣以疏郁火等,戒用直接清火的寒涼藥物以防克伐機體陽氣,溫陽化氣治療糖尿病就是治病求本的方法。

以上是本人在對較多糖尿病患者的治療過程中思考和總結出不成熟的觀點和治療方法,與傳統的糖尿病的“陰虛火旺”病機和“清熱潤燥,養陰生津”的治療方法有所違背,需要在今后的臨床實踐中更進一步的檢驗。


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